​子宫腺肌病重要指南和诊治流程

子宫腺肌病的重要指南和诊断治疗过程

子宫内膜异位症（子宫内膜异位症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在内膜及其周围的外观，生长，浸润，引起反复出血，从而引起疼痛和不孕。和结节或肿块。子宫肌层有子宫内膜腺体和基质。在激素，出血，肌纤维结缔组织增生的影响下，形成弥漫性病变或局部病变，即子宫腺肌病（adenomyosis，AM），也可形成子宫腺肌瘤。

包含棕色液体的囊肿可能出现在病变内部，并且如果胶囊的直径> 1。 5毫米，它被称为囊性子宫腺肌病。由于两者从临床表现到治疗的高度相似性，许多学者认为它是同一疾病的起源，而且发病率是以“原位落叶决定论”为主要学说。然而，在子宫腺肌病的诊断和治疗方面存在更多争议，并且缺乏共识和指导方针。 2015年，中华医学会妇产科子宫内膜异位症协作组发布了《子宫内膜异位症的诊治指南》的最新版本，其中一个与子宫腺肌病有关。除国内指南外，英国文献中腺病的共识和总结相对较少。 2016年微创妇科杂志发表了对子宫腺肌病的临床综述，并提出了一些治疗方法。本章提供了中英文相关内容的相关指南和治疗程序，以及子宫腺肌病的生理学，临床表现，诊断和治疗的高级证据。

根据国内指南，子宫腺肌病很少见，但它可能发生在年轻女性身上。患者通常有明显的痛经，有时需要与子宫出血相鉴别。子宫腺肌病的病因尚不清楚。当子宫内膜受损时，基底层衬里可直接侵入子宫肌层，这可能与子宫内膜衬里的损伤有关。一般认为，妊娠，刮宫，人工流产和分娩可能是子宫内膜衬里受损的主要原因。子宫内膜 - 肌肉层的环境稳定性被破坏，防御功能的基础层可能参与发病机制。其他包括血管淋巴传播，上皮化生，雌激素，黄体酮和催乳素也参与发病机制。

国内指南提示，子宫腺肌症的临床表现包括：（1）痛经：超过一半的患者有继发性痛经，进行性加重; （2）月经异常：月经过多，月经延长或不规则出血; （3）没有怀孕; （4）子宫增大：多为均匀，球形或不均匀，坚硬。可与子宫肌瘤和子宫内膜异位症合并。 AM的诊断可以根据症状，盆腔检查和以下辅助检查做出初步诊断：（1）超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线很先进。病变具有回声或回声增强，其中可以看到点状低回声，并且病变与周围之间没有明显的边界。 （2）MRI检查显示，子宫边界不清，信号强度低。 T2加权图像可能具有高信号强度的病变，并且子宫内膜 - 肌肉层变宽，> 12mm。 （3）大多数血清CA125水平可升高。 （4）病理检查是诊断的“金标准”。

国内指南建议，子宫腺肌病的治疗应基于疾病的严重程度，患者的年龄和生育能力。 （1）预期治疗：对于无症状且无生育要求的患者。 （2）药物治疗：用法和子宫内膜异位症治疗。对于希望保留子宫，口服避孕药或LNG-IUS的年轻人;在使用口服避孕药或LNG-IUS之前，可以用GnRHa治疗明显的子宫增大或剧烈疼痛的患者3至6个月。在LNG-IUS治疗的早期阶段，一些患者可能有滴血，LNG-IUS向下移动甚至脱落等，需要加强随访。有些中药对痛经有明显的缓解作用，可以尝试。 （3）手术治疗：需要保留生育能力的年轻患者可行病灶切除或子宫楔形切除术，或联合使用子宫动脉闭塞术;没有生育要求，月经量增加，可行的子宫内膜消融;痛经可考虑子宫动脉栓塞（UAE）;对于那些已经完成分娩的患者，有明显症状的老年患者应该进行子宫切除术，这可以治愈这种疾病。 （4）不孕症的治疗：对于有生育要求的子宫腺肌症患者，可以使用药物治疗（GnRHa）或保守手术加药物治疗来积极辅助生殖技术。保守手术后应注意孕妇子宫破裂的风险。对于那些没有生育要求的人，可以选择用于长期控制症状的药物或保守手术加药物，或者你可以去除子宫。

　一、腺肌病病生理和临床表现

关于子宫腺肌病的发病机理有各种各样的猜想。其中一个理论是子宫腺肌病起源于侵入肌肉层的内膜基底层。此外，局部高雌激素状态和过度肌壁蠕动或异常蠕动的机械力也可能有助于这一过程。尽管内膜的内在特征可能是子宫腺肌病发病机制中的一个因素，但最近的观察发现肌层也在子宫腺肌病的生理学中起重要作用。在子宫腺肌病中，子宫平滑肌细胞和正常子宫平滑肌细胞的超微结构存在差异。沿淋巴管内膜侵入的证据较少。子宫腺肌病在位内膜的特征包括微血管密度增加10倍。值得注意的是，类固醇抑制剂和催乳素能够在动物模型中诱导子宫腺肌病。在不孕症和产科综合症（晚期流产，早产，胎儿发育迟缓和先兆子痫）的情况下，子宫内膜异位症和子宫腺肌病都出现，提示子宫发病的可能性，因此在可疑病例中应考虑腹腔镜检查和子宫影像学检查。下表列出了子宫腺肌病的可能高危因素。

子宫腺肌病非常罕见。在文献中，报道了44例由子宫腺肌病转化的子宫内膜癌，其中大多数是子宫内膜癌，还有一小部分是浆液性癌，透明细胞癌和低分化腺癌。他们中的大多数是绝经后的女性。早产女性子宫腺肌症极为罕见。大多数肿瘤ER，PR，COX-2和CA125阳性，但晚期癌症和低分化病变ER和PR阴性，p53阳性。

　二、腺肌病的诊断

2009年的系统评价和荟萃分析纳入了子宫切除术后子宫腺肌病的组织学诊断研究，发现经阴道超声预测子宫腺肌病的概率为4.67（95％CI 3.13-6.17）。总体而言，子宫切除标本中子宫腺肌病的发生率为27.9％（95％CI 25.5％-30.3％）。经阴道超声检查发现子宫腺肌病的诊断率为66.2％（95％CI 61.6％-70.6％），而子宫腺肌病的概率仅为9.1％（95％CI 7.3-11.1）。然而，荟萃分析和系统评价发现，超声成像在研究之间的子宫腺肌病诊断中的异质性如此之大，以至于不可能汇总统计数据，并且很难获得准确的子宫腺肌病图像。学习特点。 2015年，“关于子宫形态学超声评估的共识声明”详细介绍了包括子宫肌瘤和子宫腺肌病在内的子宫病变的名词，定义和测量，包括子宫肌层，结合带和形态的描述，以及术语描述，如回声，声影和病变。下图是典型子宫腺肌病的超声图示。

　经阴道超声有关腺肌病的发现包括：

1.子宫增大：子宫增大，一般不超过妊娠12周的大小，子宫肌瘤难以解释。

2.肌肉层中没有消声空间或“湖泊”，其大小不同并且可以出现在整个肌肉层中。肌层的近端浆膜部分的囊性变化可能表现为小的弓状静脉。多普勒超声可用于鉴别诊断。

3.子宫壁增厚：这种增厚通常在前后不对称，特别是如果病变有限。

4.红外线性光条纹回波：内膜腺侵入内膜组织，导致增殖反应，其特征在于从内膜层扇形展开的线性条纹回波。

5.异质回声结构：肌肉层缺乏同质性和结构紊乱。该发现是预测子宫腺肌病的最佳指标。

6.内膜 - 肌肉边界不清楚：腺体对肌肉层的浸润使正常，明显的内膜 - 肌肉边界模糊。

7.结合带增厚：结合带是由内膜层包围的低回声结构，带厚度≥12mm表示子宫腺肌病。

MRI诊断子宫腺肌病的主要标准包括：

1.粘合带厚度≥12毫米。

2.最大带/内膜厚度比> 40-50％。

3.焦点高T2信号强度±高T1脂肪 - 饱和（FS）强度。

　　三、腺肌病的治疗

1.一般认为，对于子宫腺肌症和痛经患者，如果没有生育要求且不需要治疗，应考虑使用左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS），可有效控制痛经和月经。过多。对于接受辅助生殖的女性，GnRHa治疗的长期下调方案似乎可以改善妊娠结局。下表总结了药物治疗和不良反应的影响。

对于没有生育要求的患者，全子宫切除术是最有效的手术方法。宫腔镜病变切除或消融对于症状性子宫腺肌病是有效的，但存在复发的风险。弥漫性腺瘤病变的开放手术只能由经验丰富的医生进行。由于存在子宫破裂的风险，所有子宫腺肌病的妊娠后状况都需要密切监测。 2014年的系统评价将子宫腺肌症的外科治疗分为两类（见下表）。 I型手术是完全切除子宫腺肌病的病变，而II型手术是尽可能去除腺体病变的程序，类似于晚期卵巢癌的肿瘤细胞减灭术。子宫腺肌病病变完全切除后痛经缓解率，出血控制率过高，妊娠率分别为82.0％，68.8％和60.5％;痛经缓解率，出血控制率过高，部分切除病灶后的妊娠率分别为81.8％，50.0％和46.9％。研究人员认为，子宫腺肌病及其保留子宫的变种的治疗是可行和有效的。然而，哪种治疗方法是最佳的，治疗后合并症的发生以及病变切除与妊娠合并症之间的关系等主要问题仍有待充分设计和探索。 II型手术比I型更能破坏子宫肌层和解剖结构，怀孕后子宫破裂的潜在风险更高。此外，其他合并症如盆腔粘连，子宫畸形，宫腔粘连，子宫耐受性降低也是需要考虑的问题。适当的，良好的手术技术也可以改善手术效果。手术前适当的药物治疗也有利于手术治疗。

　　四、腺肌病与不育

关于子宫腺肌病对生育能力的影响存在很多争议。 2012年的系统评价总结了子宫腺肌病与不孕症之间的关系。结果发现，流行病学与子宫腺肌病不孕症之间的相关性很少。 MRI和超声诊断子宫腺肌病的准确性相似（曲线下面积[AUC]分别为0.91和0.88）。绝大多数关于子宫腺肌病治疗的研究是不受控制的，报告的结果是一系列病例的结果。因此，不同治疗方法对生育率的真正影响仍然未知。已经报道了子宫腺肌病对试管婴儿成功的影响不同。对照研究发现，超声诊断的子宫腺肌病患者在试管婴儿 - 胚胎移植（试管婴儿-ET）或细胞内单精子注射（ICSI）期间具有相似的胚胎生长速率。产量也没有显着差异。 Martínez-Conejero等发现子宫腺肌病患者子宫内膜和正常女性子宫内膜基因表达模式在胚胎着床窗口相似，即子宫腺肌病不影响胚胎着床，但与正常对照组相比，与子宫腺肌病+子宫内膜异位症组，子宫腺肌病患者的流产率明显增加。原因尚不清楚，胚胎植入窗口时间以外相关基因的异常表达可能与其有关。子宫腺肌病破坏辅助生殖后的生殖结局，子宫腺肌病的程度为 最初确认异常子宫收缩与子宫收缩之间的剂量 - 效应相关性。 2014年的一项荟萃分析发现，试管婴儿/ICSI后子宫腺肌病患者的妊娠率比没有子宫腺肌症的患者低28％（RR 0.72,95％CI 0.55-0.95），妊娠早期流产的风险也会增加（RR 2.12） ，95％CI 1.20-3.75），长周期下调方案的保护效果需要进一步探索。下表显示了接受过辅助生育治疗的子宫腺肌病患者的妊娠结局。

严重的子宫腺肌病和/或腺肌瘤（大的子宫体积或病变，弥漫性病变）必然会破坏正常妊娠和辅助生殖的机会，需要临床干预。荟萃分析发现，对于深部浸润性子宫内膜异位症，如果合并子宫腺肌病，严重手术并发症的发生率会增加，术后妊娠率会显着下降（11.9％vs。43.0％，RR 0.32,95％CI 0.16-0.66） 。 ）。目前尚未就保持生育能力的腺苷治疗方案达成共识。已经发现多种方案的组合成功地恢复了一些患者的生育能力，包括保守手术，辅助生育和激素疗法。

简而言之，由于子宫腺肌病的高质量临床研究数量和规模有限，由此产生的高水平循证医学证据和相关指南也非常有限。随着对照研究的发展和证据的积累，诊断和治疗的共识和指导方针将不断更新和升级。但临床诊断和治疗的最终目标仍然是个性化治疗。发表在“微创妇科学杂志”上的一篇综述开始于一位28岁的子宫腺肌病患者，根据多学科专家意见，逐步形成了诊断和治疗的决策过程，这是一个非常令人兴奋的个体化例子。治疗。